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  • 동남권원자력의학원

    동남권원자력의학원

    동남권원자력의학원
    주소 부산 기장군 장안읍 좌동리 267-2
    설명 암치료 전문 연구 병원
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    굉장히 접근성이 떨어지는 곳에 위치하는 동남권원자력의학원. 자가용이 있으면 별 문제는 없는데, 버스로 가려면 굉장히 드물게 있는 버스를 타야한다는게 흠이다.
    명절 전이라서 그런지 로비에서 보이는 환자는 적은 편이었다. 규모가 작으면 병리과의 일도 적은편이기 때문에 병리의사 및 병리기사의 수도 적은 편이어서 보라매병원과 비슷한 것 같다. 의사 3명에 기사 5명이던가..
    H&E 슬라이드의 품질은 좋은 편인데 면역이 조금 이상한 듯.

  • 병리소견 in 항암화학요법

    시험기간에 딴 짓하게 되는 것은 역사적인 진리인듯… 병리과에서 하는 업무인 조직학적 소견이 항암화학요법의 급여인정과 관련이 있는 것을 한 번 찾아보았다. 일하는 병원이 상급종합의료기관이니 만큼 악성종양에 대한 증례가 많기 마련이고, 보험 문제가 끼어 있어서 전화도 많이 받았다. 참고자료는 건강보험심사평가원의 공고 제2011-145호이며, Staging 은 기본 사항이라 생각해서 언급은 안할 것이다. 🙂

    비소세포폐암>

    “Bevacizumab(품명 : 아바스틴주)”은 비소세포폐암의 경우 <수술이 불가능한 진행성, 전이성 또는 재발성 비편평상피세포성 비소세포폐암에
    1차요법제로 platinum계 약물을 기본으로 하는 화학요법제와 병용투여(고식적요법, palliative)>로 허가받은
    비급여 약제로서, 병용허가를 받은 급여대상약제와의 병용요법을 실시하는 경우 허가사항 및 임상자료에 근거하여 아래와 같은 기준으로
    투여하는 경우에 급여대상약제에 대하여 급여인정토록 함

    “pemetrexed” 연번 29, 30의 투여대상은 식약청 허가사항에 따라 조직학적으로 비편평상피세포에 사용 시 요양급여를 인정함 (개정 제2009-3호:2009.7.1 시행, 개정 제2010-3호:2010.2.1 시행)

    학생때까지는 선암종을 구별하는 것이 필요했다면, 요즘에는 비편평상피세포암이라는 것도 구별을 하는 것이 필요하다. 면역화학검사를 해도 항상 도움이 되는 것은 아니다.

    식약청 허가사항인 <EGFR 활성 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 1차 치료> 에 사용 시 요양급여를 인정하며, 이때 급여 인정 투여대상은 조직학적으로 선암(adenocarcinoma)을 의미함 (신설 제2011-2호:2011.4.1 시행)

    식약청 허가사항인 <백금계 약물을 기본으로 하는 1차 화학요법의 4주기 후 질병진행이 없는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 유지요법>에 사용 시 요양급여를 인정하며, 이때 급여인정 투여대상은 <EGFR wild type으로 1차 화학요법 투여 후 질병상태가 stable disease>인 환자임.

    우리 병원에서 시행하는 기본적인 EGFR 돌연변이 검사는 direct sequencing 방법으로 시행하며, DNA를 추출한 후 4개의 exon 에서 forward 와 reverse 방향으로 염기서열을 읽는 방법으로 판독하고 있다. Direct sequencing 검사 방법의 특성상 low sensitivity 와 FFPE 조직의 특성으로 인한 DNA freamentation 이 판독에 어려움을 준다.  Seqeunce 를 분석해주는 프로그램이 있기는 하지만, noise 가 있으면 손으로 연필을 사용해가며 판독하는게 훨씬 빠르다.

    EGFR 활성 변이에도 종류가 여러가지가 있는데, 그 중에서 primary resistance 와 secondary resistance 로 알려진 활성 변이에 대한 언급은 없다.

    위암>

    trastuzumab 관련하여 HER2 과발현 (IHC 3+ 또는 IHC 2+/FISH 양성)

    식도암>

    위에서 언급한 2군 항암제를 포함한 요법은 식도의 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)에 사용 시 요양급여를 인정함 (개정 제2007-7호:2007.11.20 시행)

    드물게 생기는 다른 조직학적 유형의 암에 대한 언급은 없음.

    간담도암>

    sorafenib 관련하여 수술 또는 국소치료주2가 불가능한 진행성 간세포성암 (HCC, hepatocellular carcinoma) 환자로 다음을 모두 만족하는 경우

    보통 이런 상황에서는 생검을 통하여 판독을 해야하는데, HCC 인지 아닌지 어려운 증례들이 있기는 있음.

    직결장암>

    – 암세포의 분화도가 grade 3 또는 4 인 경우 (poor histologic grade)
    – 종양주위 림프관이나 혈관내에 암 세포가 존재하는 경우 (peritumoral lymphovascular involvement)
    –
    T3 병기 중 국소천공이 있는 경우 또는 절단면에 암세포가 미세하게 잔류하는 경우 (T3 lesions with
    localized perforation or close, indeterminate, or positive margins) (개정
    제2009-2호:2009.6.1 시행)

    grade 4 그러니깐 undifferentiated carcinoma 로 분류되는 경우는 굉장히 드물다.
    LVI 는 꼼꼼히 봐야하는 부분.
    국소 천공은 사실 수술 소견에서 의심하는게 더 좋을 것으로 생각됨. 조직을 취급하는 과정에서 인위적인 천공이 발생할 수도 있으니깐.

    유방암>

    – “goserelin”의 경우 허가사항 범위를 초과하여 프로게스테론 수용체 양성인 폐경기 전 및 주폐경기 여성의 조기 유방암의 보조요법으로 투여시에도 요양급여를 인정함
    – trastuzumab 관련하여 HER2 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성 또는 SISH 양성) 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm을 초과하는 림프절 음성 유방암
    – 호르몬 수용체(ER or PR) 양성

    호르몬 수용체 검사에서 cut off 값이 없는 것을 보면 일반적인 기준에 따라서 판독하면 될 것으로 생각됨.
    HER2 검사에서 위암과는 달리 SISH 가 추가되었음

    난소암>

    2군 항암제를 포함한 요법의 투여대상은 조직학적으로 상피성 난소암(epithelial cell carcinoma)을 의미함 (개정 제2006-3호:2006.1.9 시행)

    가끔 이 문제때문에 전화를 받는데 carcinosarcoma 와 같은 질환에서는 어떻게 해야하는지…

    신장암>

    – pazopanib 관련하여 조직학적으로 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함
    – temsirolimus 관련하여 조직학적으로 비투명세포암(non-clear cell carcinoma) 또는 불량한 예후를 갖는 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함
    – everolimus 관련하여 직학적으로 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함

    clear cell type 과 non-clear cell type 의 구별이 필요함.
    불량한 예후 인자에 병리학적인 소견은 없음.

    두경부암>

    조직학적으로는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma), 미분화암 (undifferentiated carcinoma)

    가끔씩 전화오는 것으로 nasopharynx 의 P/D carcinoma 가 문제임. 보험 문제로 전화 받은적이 있음.

    연조직육종>
    성인의 Kit (CD117) 양성인 위장관기줄종양 (GIST) 에서 risk 평가에 사용하는 기준이 제시하는 기관마다 약간씩 차이가 있다. 공단에서 사용하라고 되어 있는 기준표는 현재 병원에서 사용하고 있는 2010 NCCN 기준과는 약간 차이가 있으며, 장기에 따른 위험도 분류가 빠져 있다.

     

    Size

    Mitotic count

    Very low risk

    < 2 cm

    ≤ 5/50 HPF

    Low risk

    2-5 cm

    ≤ 5/50 HPF

    Intermediate risk

    ≤ 5 cm

    6-10/50 HPF

    5-10 cm

    ≤ 5/50 HPF

    High risk

    > 5 cm

    > 5/50 HPF

    > 10 cm

    Any mitotic rate

    Any size

    > 10/50 HPF

  • 성범죄자 취업제한 직종 – 의료인

    난 환자를 직접적으로 보지 않는 곳에 있어서 관심이 없던 부분인데, 페이스북에서 친한 형이 관련 내용에 대해서 열변을 토하고 있길래 한 번 관심을 자기고 조금 알아보기로 하였다.

    최근의 신문 기사를 토대로 찾아본 결과 이번에 개정되어 통과된 법률은 ‘아동․청소년의 성보호에 관한 법률’ 이다. 여성가족부 홈페이지에서 확인할 수 있는 2012년 1월 2일 보도자료에 의하면, 법률 개정안 중에서 의료인과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.

    ‘성범죄자는 10년간 의료인 또는 학습지 교사로 종사할 수 없게 되며, 업무상 위계․위력에 의한 추행죄에 대한 반의사불벌죄도 폐지된다.’

    이 문구만 보고 있으면 지나치다라는 말이 나올 수 있을 것 같기도 하다. 정확하게 어떻게 바뀐다는 언급까지는 찾을 수가 없어서, 현재 법률을 살펴 보기로 하였다. 법제처 홈페이지에서 확인할 수 있는 현재 법률에서 살펴 보면 이 법률은 제1조에도 알 수 있듯이 전체 성범죄를 대상으로 하는 법률이 아니다.

    제1조(목적) 이 법은 아동·청소년대상 성범죄의
    처벌과 절차에 관한 특례를 규정하고 피해아동·청소년을 위한 구제 및 지원절차를 마련하며 아동·청소년대상 성범죄자를 체계적으로
    관리함으로써 아동·청소년을 성범죄로부터 보호하고 아동·청소년이 건강한 사회구성원으로 성장할 수 있도록 함을 목적으로 한다.

    반의사불벌죄에 관련된 제16조의 내용을 보면 2항의 형법 관련 부분에서 성인도 해당이 될 것처럼 느껴지기는 하지만, 역시 이 법은 아동과 청소년을 대상으로 하는 법이다. 처음에 언급된 형법 제306조의 내용은 ‘제297조 내지 제300조와 제302조 내지 제305조의 죄는 고소가 있어야 공소를 제기할 수 있다.’이다.

    제16조(피해자의 의사) 「형법」 제306조에도 불구하고 아동·청소년을 대상으로 한 다음 각 호의 죄에 대하여는 피해자의 고소가 없어도
    공소를 제기할 수 있다. 다만, 아동·청소년을 대상으로 한 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제10조제1항, 제11조 및
    제12조의 죄는 피해자의 명시한 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없다.  <개정 2010.4.15>
    1. 제7조의 죄
    2. 「형법」 제297조부터 제300조까지, 제302조, 제303조 및 제305조의 죄
    3. 삭제  <2010.4.15>

    현재 법률에 의하여 10년 동안 취업이 제한되어 있는 직종은 다음과 같다. 의사가 10년동안 의사일을 할 수 없으면 전문성에 문제가 있다는 주장을 할 수도 있겠지만, 그것은 다른 직업 종사자들도 할 수 있는 소리이다. 학교 선생님은 10년간 일을 하지 않아도 전문성을 유지할 수 있다는 소리인가?

    제44조(아동·청소년 관련 교육기관 등에의 취업제한 등) ① 아동·청소년대상 성범죄 또는 성인대상 성범죄(이하 “성범죄”라
    한다)로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정된 자는 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행을 종료하거나 집행이 유예·면제된
    날부터 10년 동안 다음 각 호에 따른 시설 또는 기관(이
    하 “아동·청소년 관련 교육기관 등”이라 한다)을 운영하거나 아동·청소년 관련 교육기관 등에 취업 또는 사실상 노무를 제공할 수
    없다. 다만, 제11호의 경우에는 경비업무에 종사하는 자에 한한다.  <개정 2010.4.15, 2011.6.7,
    2011.8.4>
    1. 「유아교육법」 제2조제2호의 유치원
    2. 「초·중등교육법」 제2조의 학교
    3. 「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률」 제2조제1호의 학원, 같은 조 제2호의 교습소 및 같은 조 제3호의 개인과외교습자(아동·청소년을 대상으로 하는 학원, 교습소 및 개인과외교습자만을 말한다)
    4. 「청소년기본법」 제46조의 청소년상담 및 긴급구조 등의 기관 및 같은 법 제46조의2의 청소년지원 등의 기관
    5. 「청소년보호법」 제33조의2의 청소년보호센터와 청소년재활센터
    6. 「청소년활동진흥법」 제2조제2호의 청소년활동시설
    7. 「청소년복지지원법」 제14조의 청소년쉼터
    8. 「영유아보육법」 제2조제3호의 어린이집
    9. 「아동복지법」 제3조제10호의 아동복지시설
    10. 「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조제1항제2호의 청소년 지원시설과 같은 법 제10조의 성매매피해상담소
    11. 「주택법」 제2조제2호의 공동주택의 관리사무소
    12. 「체육시설의 설치·이용에 관한 법률」에 따라 설립된 체육시설 중 아동·청소년을 대상으로 하는 체육시설
    ②
    제1항 각 호(제11호는 제외한다)의 아동·청소년 관련 교육기관 등의 설치 또는 설립인가·신고를 관할하는 지방자치단체의 장,
    교육감 또는 교육장은 아동·청소년 관련 교육기관 등을 운영하려는 자에 대하여 본인의 동의를 받아 관계 기관의 장에게 성범죄의 경력
    조회를 요청할 수 있다. 이 경우 관계 기관의 장은 정당한 사유가 없는 한 이에 따라야 한다.  <신설
    2010.4.15>
    ③ 아동·청소년 관련 교육기관 등의 장은 그 기관에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 자 또는
    취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 자에 대하여 성범죄의 경력을 확인하여야 한다. 이 경우 본인의 동의를 받아 관계 기관의
    장에게 성범죄의 경력 조회를 요청하여야 한다.  <개정 2010.4.15>
    ④ 제2항 및 제3항에 따른 성범죄경력 조회의 요청 절차·범위 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.  <개정 2010.4.15> [시행일 : 2012.8.5] 제44조

    한 참을 읽어 보았을 때 현재 법률 및 개정된 법률에서 가장 악용 가능성이 높은 부분은 아마 이 부분일 것 같다.

    제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.  <개정 2010.4.15>
    1. “아동·청소년”은 19세 미만의 자를 말한다. 다만, 19세에 도달하는 해의 1월 1일을 맞이한 자는 제외한다.

    성범죄를 저지르지 않았다는 것을 입증할 수 있는 방법이 딱히 없는 상황에서 19세 미만으로 설정된 연령이 조금 높은편이 아닌가하는.. 불량한 생각을 해보기는 했다. CSI 같은 범죄 드라마를 너무 좋아해서 그런가.. ㅠㅠ

    앞으로 의료법 면허 취소와 재교부에 관한 규정(의료법 제65조)이나 자격정지(의료법 제66조)을 개정할 것이라다는 이야기가 있기는 한데, 어떤 식으로 바뀔지 아직 정해진 것이 없는 상황에 뭐라 말은 못하겠고…

    자기 자식의 병원에서 의료인에게 성범죄를 당했다는데 가만히 있을 부모가 있을까?
    최근에 교수가 자기 자식을 괴롭힌 초등학생에게 폭력을 휘둘렀다는 사건이 있었는데, 인터넷을 찾아보니 그 교수님은 본인의 실명 및 현재 직책에 대하여 공개하셨더라..


    이번 개정안에 대해서는 가만히 있는 것이 최선의 대책일 것으로 생각된다. 별로 이상한 것도 아닌데…

    Update (2012.1.12)
    제44조에서 성인대상 범죄자도 적용시킨 다는 것을  방금 댓글을 보고 확인할 수 있었다.
    도저히 무슨 일을 하는지 이해할 수 없는 의협에게 일을 맡기느니 직접 대응 방안을 확인해 봐야할 것 같다.

    좀 더럽고 치사한 방법이라고 생각되지만, 의료인도 아동과 청소년을 상대로 성범죄를 저질렀을 경우 아동과 청소년을 상대로하는 의료행위를 할 수 없도록 변경을 요청하는 방안에 어떤것이 있는지 알아봐야겠다.

    그 동안 뉴스를 보건데, 이럴 때에는 서명운동과 같은 방법을 사용하면 자기 식구 감싸기라는 둥 별의 별 소리가 나오고, 해결이 안되는 경우가 많았다. 법률의 적용에 문제가 있다는 방향으로 나가야 할 듯. 2차 시험이 곧 끝나니 그 때부터 알아봐야지.

  • Norris grade

    Grade 1 was given to neoplasms with some immaturity but with neuroepithelium absent or limited to a rare low-magnification (x40) field within the tumor, and not more than one such focus in any slide.

    A grade of 2 was given when immaturity and neuroepithelium were present to a greater degree than grade 1. Neuroepithelium was common but did not exceed three low-power microscopic fields in any one slide.

    Grade 3 was given when immaturity and neuroectoderm were prominent, the latter occupying four or more
    law-magnification microscopic fields within individual sections.

    Grade 0, in which all tissues are mature and mitotic activity is rare or absent, was present only in metastatic deposits, as all well-studied grade 0 primary teratomas are regarded as benign and therefore are excluded from the study.

    Reference: Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 1976;37:2359-72.


    Cancer 저널은 고맙게도 1976년도 논문이 스캔되어 있어 원문 확인이 용이했다.